お申し込み


FTM手術パッケージのお申し込みはこちらのフォームにご記入後、送信を押してください。


Q 1 手術ご希望病院
ヤンヒー病院
ガモンクリニック
Q 2 ご希望手術内容(ヤンヒー病院)
ステージ1−1 乳腺摘出手術 2泊入院10日滞在パッケージ
ステージ1−2 子宮卵巣摘出手術(切開手術) 4泊入院14泊滞在パッケージ
ステージ1−2 子宮卵巣摘出手術(全腹腔鏡下子宮全摘)4泊入院12日間滞在パッケージ 
ステージ1−1+1−2 乳腺摘出+子宮卵巣摘出手術(切開手術) 6泊入院14日滞在 同時パッケージ
ステージ1−1+1−2 乳腺摘出+子宮卵巣摘出手術(全腹腔鏡下子宮全摘) 6泊入院14日滞在 同時パッケージ
ステージ2−1 膣閉鎖・尿道延長 7泊入院21日滞在パッケージ
ステージ2−2 前腕部陰茎形成手術 1泊入院14日滞在パッケージ
ステージ2−1+2−2 膣閉鎖+前腕部陰茎形成同時手術 8泊入院21日滞在パッケージ
ステージ3 陰茎形成手術 14泊入院4週間滞在パッケージ
Q 3 ご希望手術内容(ガモンクリニック)
Q 4 パッケージプラン
節約プラン
スタンダードプラン
Q 5 手術ご希望日
Q 6 ご希望出発地
成田空港
関西空港
中部空港
福岡空港
新千歳空港
その他
Q 7 手術を受けるにあたっての内容を
読んで確認した
読んでいない
Q 8 免責事項・キャンセルについての内容を
読んで確認した
読んでいない
Q 9 ご氏名
Q 10 ふりがな
Q 11 ご氏名(ローマ字でパスポートと同じようにご記入下さい)
Q 12 生年月日
Q 13 電話番号
Q 14 ご住所
Q 15 メールアドレス
Q 16 身長・体重
Q 17 GID診断書
取得済(英文)
取得済(日本語)
なし
Q 18 ホルモン歴
まだ
6ヶ月以内
1年以内
2年以内
2年以上
Q 19 HIV検査(3ヶ月以内のもの)
これから検査
検査済み(検査表あり)
検査済み(検査表なし)
Q 20 健康診断書(6ヶ月以内のもの)
これから
診断書あり
Q 21 ご同行者
有り
無し
Q 22 ご同行者氏名
Q 23 ご同行者続柄
恋人
友達
親兄弟
その他

ありがとうございました。「送信」ボタンを押して送信してください。こちらからご連絡いたします。